Subsemnatul ……………., domiciliat in ……………., judetul ……….., str. ……………., nr. ……, etajul ……. apart. ………, chem in judecata Comitetul executiv al Consiliului Local al …………….., cu sediul in ……………., judetul ……………., str. ……………, nr. …….., pentru ca, prin hotararea ce veti pronunta, sa-l obligati sa-mi elibereze certificatul constatator al nasterii mele la data de …………., cu ortografia limbii materne.

Motivele cererii sunt urmatoarele:
In fapt, subsemnatul am cerut paratului la data de ………… sa-mi elibereze certificatul de nastere in limba materna, cu petitia inregistrata sub nr. …………. din acea zi. Cererea mea a fost in mod nejustificat respinsa prin decizia nr. ………….. din …………. a Comitetului executiv al Consiliului Local al ………………..
In drept, imi intemeiez cererea pe dispozitiile art. 40, alin. 8 din Decretul nr. 272/1950.
In dovedirea acestei plangeri inteleg sa ma servesc de adresa Comitetului executiv al Consiliului Local al …………….. nr. ……….. din pe care o depun in copie certificata in dublu exemplar impreuna cu plangerea.

Semnatura reclamantului,
……………………

DOMNULUI PREőEDINTE AL ………………….