Unitatea____________________ Exemplar 1
Sediul _____________________ Se inmaneaza persoanei
incadrate

NOTA DE LICHIDARE

Numele____________________________ Prenumele______________________
Nr.matricol__________________ Functia___________________ locul de munca
_________________________________________________________________
Poseda carnet de munca: seria_________________________________________
Motivul incheierii notei de lichidare 1)__________________________________
la data de ____________________
1) se va inscrie motivul lichidarii: desfacerea contractului de munca conform art. ____________________ din Codul Muncii.

Natura
debitului *) Titlul executor **) (natura, nr.,data, emitentul) Suma datorata la data emiterii notei de lichidare Creditorul (numele si adresa)

Sef compartiment financiar contabil ***)
__________________________________

_______________________
*) imputatie, despagubire, suma datorata pentru marfuri cu plata in rate, suma datorata cu titlu de obligatie de intretinere, imprumut C.A.R.
**) dispozitie de retinere, hotarare judecatoreasca, angajament etc. in cazul cand nu exista inca un titlu executor, se va face mentiunea “in curs de executie”
***) se semneaza dupa completarea datelor de pe versoul exemplarului II

I. Retributii brut incasate pe ultimele 12 luni (pentru calculul indemnizatiei de concediul de odihna).
Anul Luna Suma Anul Luna Suma

II. Durata concediului de odihna este de ______________ zile, din care pe anul in curs a folosit ____________ zile.

III. Concedii medicale platite pe ultimele 12 luni:
Luna_________________ anul ___________ nr.zile___________
Luna_________________ anul ___________ nr.zile___________
Luna_________________ anul ___________ nr.zile___________

IV. Alocatia de stat pentru _______copii, in valoare de ____________ lei, a ridicat-o pana in luna _____________ anul_______ inclusiv.

V. In cursul acestui an a avut concedii fara retributie, absente nemotivate si invoiri care totalizeaza _______________ zile.

VI. Calificative profesionale obtinute in ultimii 3 ani:
Anul _________________ calificativul __________________________

Anul _________________ calificativul __________________________

Anul _________________ calificativul __________________________

Data _______________________

Seful compartimentului personal,
___________________________

Unitatea ____________________ Exemplar 2
Sediul _____________________ Ramane la unitate

NOTA DE LICHIDARE

Numele____________________________ Prenumele______________________
Nr.matricol__________________ Functia___________________ locul de munca
__________________________________________________________________
Poseda carnet de munca: seria__________________________________________
Motivul incheierii notei de lichidare 1)___________________________________
la data de ____________________
2) se va inscrie motivul lichidarii: desfacerea contractului de munca conform art. ____________________ din Codul Muncii.

Natura
debitului *) Titlul executor **) (natura, nr.data, emitentul) Suma datorata la data emiterii notei de lichidare Creditorul (numele si adresa)

Sef compartiment financiar contabil ***)
__________________________________

_______________________
*) imputatie, despagubire, suma datorata pentru marfuri cu plata in rate, suma datorata cu titlu de obligatie de intretinere, imprumut C.A.R.
**) dispozitie de retinere, hotarare judecatoreasca, angajament etc. in cazul cand nu exista inca un titlu executor, se va face mentiunea “in curs de executie”
***) se semneaza dupa completarea datelor de pe versoul exemplarului II

DEBITE NELICHIDATE

Natura debitului Suma
datorata Semnatura responsabilului
Avansuri spre decontare
Material sportiv
Carti biblioteca tehnica
Carti biblioteca sindicala
Carti biblioteca volanta
Abonament C.F.R.
Abonament auto
Contravaloarea meselor la cantina
Echipament sau material de protectie
Scule
Alte obiecte de inventar

Sindicat
Evidenta militara

Am primit urmatoarele documente la plecare:
________________________

Data _____________ Semnatura_______________________