Unitatea: ……………………………..
………………………………………..
………………………………………..

D E C L A R A T I E
pe propria raspundere privind respectarea legislatiei de protectia muncii ………….., reprezentata
(denumirea persoanei juridice sau fizice) de…………………………… in calitate de …………………….., cu sediul social / adresa in localitatea…………………str. …………………nr. ……. bl. ………. sc. ……. et. ………ap. …….. judetul / sectorul. …………….., telefon ……………/……………… fax. …………/…………… e-mail……………., persoana juridica / fizica infiintata prin…………cu forma de proprietate publica / privata / mixta, declaram pe propria raspundere ca activitatile enumerate mai jos si pentru care se solicita autorizatie de functionare din punct de vedere al protectiei muncii se vor desfasura in conformitate cu prevederile Legii nr. 90/1996 privind protectia muncii, republicata, ale normelor generale de protectie a muncii, normelor specifice de securitate a muncii, standardelor de securitate si ale altor reglementari in vigoare specifice activitatii desfasurate.

Numarul de personal care desfasoara activitati in sediul social este de: ………………………
Activitati efectuate:

Codul CAEN Denumirea CAEN
Activitatea principala:

………………………………………… …………………………………………
Alte activitati:
………………………………………… …………………………………………

………………………………………… …………………………………………
Ne angajam ca in situatia in care urmeaza sa efectuam si alte activitati, sa solicitam revizui-rea autorizatiei emise si, in situatia in care vom infiinta subunitati (filiale, sucursale sau puncte de lucru), sa solicitam autorizatia de functionare din punct de vedere al protectiei muncii pentru acestea (declaratie protectia muncii). Declaratie pe propria raspundere Protectia Muncii :
In sustinerea celor de mai sus:
I. Declaram ca :

Conditii Daca este cazul, se
marcheaza cu x

1. Activitatea de protectie a muncii este asigurata si se desfasoara in mod organizat.
2. Conditiile pentru instruirea corespunzatoare in domeniul protectiei muncii a participantilor la procesul de munca sunt asigurate.
3. Spatiul construit este adecvat activitatilor unitatii si corespunde ca rezistenta reglementarilor legale in vigoare.
4. Riscurile de accidentare sau de imbolnavire profesionala generate de activitatile desfasurate sunt identificate.
5. Sunt stabilite masurile de aparare a vietii, integritatii corporale si sanatatii participantilor la procesul de munca.
6. Echipamentele tehnice utilizate in atmosfere normale sunt certificate din punct de vedere al calitatii in ceea ce priveste securitatea muncii, conform reglementarilor legale in vigoare.
7. Echipamentele tehnice utilizate in atmosfere potential explozive sunt certificate din punct de vedere al calitatii in ceea ce priveste securitatea muncii, conform reglementarilor legale in vigoare.
8. Echipamentele tehnice sunt asigurate corespunzator cu sisteme si dispozi tive de protectie, cu aparatura de masura si control.
9. Locurile de munca sunt dotate cu mijloacele necesare pentru interventie in caz de accidente sau intoxicatii, conform baremurilor in vigoare.
10. Concentratiile substantelor toxice, explozive si inflamabile in mediul de lucru sunt controlate periodic.
11. Personalul este dotat cu echipamentul individual de protectiea muncii reglementar, necesar pentru protejarea impotriva tuturor factorilor de risc la care este expus, de calitate si de protectie corespunzatoare si certificat conform reglementarilor in vigoare.
12. Este incadrat personalul necesar, calificat si autorizat reglementar pentru meserii si profesii specificate in normele generale de protectia muncii.

II. Declaratie pe propria raspundere Protectia Muncii: Precizam ca:

1. Riscurile principale de accidentare si/sau de imbolnavire profesionala sunt urmatoarele:
……………………

2. Se dispune, dupa caz, de :
– proiectul pentru constructie si tehnologie si/sau Raportul de expertiza nr. ……………… data …………………., elaborat de …………………..;
– proiectul de zonare Ex pentru prevenirea exploziilor si incendiilor in zonele cu atmosfera potential exploziva nr. ………… data …………… elaborat de …….……………;
– autorizatia pentru produse si substante toxice conform Decretului nr. 466 / 1979: …..…………………;
– autorizatia pentru materii explozive conform Legii nr. 126 / 1995, cu modificarile ulterioare ……………………….;
– autorizatia pentru produse de uz fitosanitar conform Ordonantei Guvernului nr. 4 / 1995, a-probata si modificata prin Legea nr. 85 / 1995………………

3. Lista cuprinzand echipamentele tehnice pentru protectia muncii (tip, nr.) sub incidenta ISCIR, cu mentiona-rea numarului autorizatiei si a datei scadente de verificare.
Declaratie protectia muncii – Intocmita intr-un exemplar, pe propria raspundere, cunoscand ca falsul in declaratii este pe-depsit de legea penala.

Semnatura / stampila