DOMNULE PRESEDINTE,

Subsemnatul(a) ………….. domiciliat(a) in …….. depun copie certificata si investita cu formula executorie de pe contractul de amanet, vizata de Judecatoria ……. unde amanetul a fost inscris sub nr. ….. din data de ………… din care reiese ca debitorul ………….. domiciliat in …………. datoreaza debitorului meu …….. suma de …….. lei si dobanzi in valoare de ……. lei, pe care trebuia sa le achite pana la data de …… .
Debitorului meu, in baza contractului nr. …….. incheiat intre noi, i-am imprumutat suma de ………. lei, cu scadenta la data de ….., si pentru garantarea platii mi-a remis, ca amanet, conform art. 1692 C. civ., creanta in val. de …… lei pe care o are de incasat de la debitorul sau, respectiv de la dl. ………. .
Pentru ca debitorul debitorului meu, a carei creanta mi-a fost amanetata, refuza sa-mi achite datoria, cu toate ca i-am notificat aceasta obligatie, ma vad nevoit sa cer executarea silita a sa.

Data depunerii
Creditor,

DOMNULUI PRESEDINTE AL JUDECATORIEI