DOMNULE PRESEDINTE (sau PRIM PROCUROR),

Subsemnatul(a) …………, domiciliat(a) in ……………, parte vatamata in procesul penal privitor pe invinuitul(a) sau inculpatul(a) ……………, trimis in judecata pentru savarsirea infractiunii de furt in dauna mea, va rog a dispune SA MI SE RESTITUIE BUNURILE MOBILE CE MI-AU FOST FURATE, care au fost ridicate de la domiciliul faptuitorului si se afla in pastrare la organul de urmarire penala, intrucat imi sunt necesare. Este vorba de urmatoarele bunuri ……………
Restituirea acestor bunuri nu impiedica aflarea adevarului si justa solutionare a cauzei.
Imi iau obligatia ca aceste bunuri sa le pastrez pana la solutionarea definitiva a cauzei si in caz de nevoie sa le prezint organului de cercetare penala sau instantei de judecata.
In drept, imi intemeiez cererea pe dispozitiile art. 169 C. proc. pen.

Data depunerii
…………..
Semnatura,
……….

DOMNULUI PRESEDINTE (sau PRIM PROCUROR) ……………..
JUDECATORIA, TRIBUNALUL sau CURTEA DE APEL …………..
(sau PARCHETUL DE PE LANGA JUDECATORIA,
TRIBUNALUL sau CURTEA DE APEL) ……………………..