DOMNULE PRESEDINTE,

Subsemnatul(a) ……….., domiciliat(a) in …………. inculpat(a), parte vatamata, parte civila, parte responsabila civilmente, in dosarul penal nr. …….., al judecatoriei sau tribunalului …………, in care s-a pronuntat sentinta penala nr. ……….. din ………….., hotarare impotriva careia am dreptul sa declar recurs pana la data de ………….,
In temeiul art. 3854 alin. 2 raportat la art. 368 C. proc. pen., declar in mod expres ca RENUNT LA ACEASTA CALE DE ATAC ORDINARA.

Data depunerii
…………..
Semnatura,
……….

DOMNULUI PRESEDINTE AL …………………