DOMNULUI PRESEDINTE (sau PRIM-PROCUROR),

Subsemnatul(a) ……….. cu domiciliul in ………………… inculpat(a) in dosarul penal nr. …….. pentru savarsirea infractiunii prevazute de art. …….., arestat(a) preventiv de la data de ………. va rog sa dispuneti ELIBERAREA MEA PROVIZORIE PE CAUTIUNE, intrucat consider ca sunt indeplinite cerintele prevazute de dispozitiile art. 1604 C. proc. pen.
Astfel, am acoperit paguba cauzata prin infractiune, am consemnat la C.E.C. cautiunea pe care mi-ati stabilit-o, nu sunt recidivist, pedeapsa prevazuta de lege pentru infractiunea comisa nu depaseste 7 ani.
De asemenea, declar ca am cunostinta de cazurile de nerestituire a cautiunii si inteleg sa respect obligatiile ce imi vor fi stabilite pentru perioada cat ma voi afla in libertate provizorie pe cautiune.
In drept, imi intemeiez cererea pe dispozitiile art. 1604 – 1605 C. proc. pen.

Data depunerii
…………..
Semnatura,
……….

DOMNULUI PRESEDINTE (sau PRIM PROCUROR) ……………….