DOMNULE PRESEDINTE,

Subsemnatul ……………., domiciliat in localitatea ………………, judetul ……………, str. ……………, nr. ………, etajul ………, apart. ………, va rog sa dispuneti – in conformitate cu art. 372-373 C. proc. civ. – punerea in executare silita a ……………….. (se va indica titlul executoriu ce urmeaza a se executa) investit cu titlu executoriu si din care rezulta ca datornicul …………………, domiciliat in …………….., judetul …………., str. ………….., nr. ……., etajul …….., apart. …….., este obligat sa-mi (se va arata continutul, cauza si termenul obligatiei datornicului).
Desi subsemnatul am calitatea, dreptul si interesul de a cere executarea obligatiei datornicului si desi aceasta este certa, lichida si exigibila, totusi el refuza s-o execute de buna voie.

Semnatura reclamantului,
……………………

DOMNULUI PRESEDINTE AL …………………